Dokumentacja medyczna odgrywa kluczową rolę nie tylko w procesie leczenia pacjenta, lecz także w ocenie prawnej działań personelu medycznego. W sporach dotyczących błędów medycznych to właśnie ona stanowi podstawowy materiał dowodowy, na podstawie którego sąd rekonstruuje przebieg diagnostyki i terapii. Jeżeli dokumentacja jest prowadzona w sposób nierzetelny, nieczytelny lub zawiera istotne luki, skutki tych zaniedbań niemal zawsze obciążają podmiot leczniczy.

W praktyce sądowej bardzo często spotyka się sytuacje, w których brak szczegółowych wpisów o stanie pacjenta, podjętych decyzjach czy przekazanych informacjach prowadzi do przyjęcia wersji zdarzeń prezentowanej przez pacjenta. Nie wystarczy zatem twierdzić, że procedura została wykonana prawidłowo. Konieczne jest wykazanie tego za pomocą rzetelnych zapisów w dokumentacji, które pozwalają jednoznacznie ustalić tok postępowania medycznego.

Znaczenie dokumentacji rośnie również dlatego, że pacjent ma pełne prawo dostępu do jej treści. Każdy wpis może być później oceniany przez sąd, pełnomocników i biegłych pod kątem tego, czy lekarz rzetelnie informował o stanie zdrowia, reagował na pogorszenie objawów oraz czy podejmował decyzje w oparciu o aktualną wiedzę medyczną. Jeżeli w aktach brak jest śladów rozmowy z pacjentem lub odnotowania zgody na zabieg, bardzo trudno wykazać, że obowiązki informacyjne zostały wypełnione.

Rzetelne prowadzenie dokumentacji to także element realizacji praw pacjenta, w tym prawa do informacji i do świadomej zgody. Jeżeli w historii choroby brak jest śladów rozmowy informacyjnej lub odnotowania udzielonej zgody, sąd może przyjąć, że pacjent nie został właściwie poinformowany, nawet jeśli lekarz faktycznie taką rozmowę przeprowadził. W konsekwencji dochodzi do sytuacji, w której prawidłowo wykonany zabieg zostaje uznany za bezprawny z powodu wad formalnych. W praktyce sądy wskazują, że wadliwe prowadzenie dokumentacji może naruszać prawa pacjenta do informacji o jego stanie zdrowia i stanowić istotny element oceny odpowiedzialności.

Dokumentacja medyczna powinna być prowadzona na bieżąco, w sposób spójny i precyzyjny, z zachowaniem chronologii oraz z wyraźnym wskazaniem osoby dokonującej wpisu. Każdy etap powinien być opisany w sposób umożliwiający osobie trzeciej zrozumienie, dlaczego podjęto określone decyzje i jakie informacje posiadał lekarz w danym momencie.

Z punktu widzenia odpowiedzialności cywilnej dokumentacja jest najważniejszym zabezpieczeniem lekarza i placówki medycznej. To ona pozwala wykazać, że leczenie przebiegało zgodnie ze standardami, a pacjent był właściwie informowany o możliwych następstwach i ryzyku. W realiach sali sądowej często wygrywa nie ten, kto leczył najlepiej, lecz ten, kto potrafi wykazać to za pomocą dobrze prowadzonej dokumentacji.

Dlatego dokumentacja medyczna nie powinna być traktowana jako przykry obowiązek administracyjny, lecz jako element profesjonalizmu i realnej ochrony prawnej zarówno pacjenta, jak i personelu medycznego.